（画像：123RF）
連載
なぜなぜ分析でヒューマンエラー撲滅
目次
-
バラつきや変化に強い業務を設計 事前にミスに気付ける体制を築け
［最終回］
ヒューマンエラーが起きる大きな原因は「バラつき」にある。同じ仕事でも、条件が少し変わっただけでミスが発生する。変化に弱い業務はすぐ見直し、「ミスに気付ける」仕組みを入れる。
-
他人事で考えると対策は機能せず 第三者が原因を断定するのは最悪
［第22回］
なぜなぜ分析に第三者が参加すること自体は悪くない。しかし、最初からミスの原因を断定してかかるのは問題だ。第三者も当事者意識を持って「なぜ？」を出す必要がある。
-
「いつも」と「たまたま」は違う 再教育や意識改革は対策にならず
［第21回］
誰でも一度は「確認していなかった」という失敗経験があるはずだ。かといって、ルールを守らせるために再教育をしてもまた繰り返すだけ。確認する必要がないように工夫するなど、実効性のある対策を考えよう。
-
副詞使って割合や頻度を表す 比較相手もはっきりさせる
［第20回］
なぜなぜ分析では文章の表現力を求められる。気にかけてほしいのは、割合や頻度などを示す副詞の活用だ。ミスを記述する際は、前日との違いなど比較対象を明確にする。
-
原因追究には観察力が不可欠 文章の表現力を鍛える
［第19回］
なぜなぜ分析には正確な情景描写が欠かせない。曖昧な文章を書く人は大抵、物事の捉え方が大ざっぱだ。ミスの原因を突き止めたければ、まず表現力を磨こう。
-
担当者のミスを管理者が気付かず 業務設計のおかしさを先に疑う
［第18回］
なぜなぜ分析は「なぜ？」を考える前に「いきさつフロー図」を描く。そもそも業務の進め方がおかしいという事実を発見できる可能性が高い。フロー図で見えた改善点を基に、業務プロセスを変えることをまず考えよう。
-
曖昧な表現は避ける ぼやけた言葉だと解釈がバラつく
［第17回］
私たちが日常会話で使う言葉には、人によって解釈がバラつきやすいものが数多くある。そうした表現をなぜなぜ分析に持ち込むと、おかしな「なぜ？」が出てきてしまう。物事を正確に伝えたいなら、人によって解釈がバラつかない言葉を選ぶ習慣を身に付けよう。
-
ルールばかりに目を奪われるな 仕事のやり方を変える発想を
［第16回］
現場でミスが起きると、ルール違反がなかったかにこだわる人がいる。そうした人には「ルールは絶対に正しい」という強い先入観がある。ルールは一度作って終わりではなく、常に見直すものという視点を持とう。
-
どの場面を事象に選ぶか 「最も良くない状態」を優先
［第15回］
なぜなぜ分析では、何を事象にすべきかで迷う人が多い。原則として、自分にとって「最も良くない状態」を事象に選ぶといい。時系列でいえば、最終的な（良くない）結果が事象になりやすい。
-
「チェック項目を増やせ」そう叫ぶ前に進め方を改める
［第14回］
なぜなぜ分析の研修をすると必ず、「管理面の対策を打つ、強化する」といった再発防止策が出てくる。あまりに抽象的な表現なので、これでは何をすればよいか分からない。「具体的にどんな対策をするのか」と管理職に尋ねると、なかなか答えが出てこない。
-
「なぜ？」には問題点を書く 状況ばかり並べるのは避ける
［第13回］
なぜなぜ分析をしていると「なぜ？」に問題点ではなく、状況を書き込む人が多い。トラブルが起きたときの状況は前提条件として、分析前に整理しておくべきだ。日ごろから、状況を説明することと問題点を語っていることの違いを意識しよう。
-
「どのように」を具体的に書く チェックリストは負荷が高い
［第12回］
「なぜ？」の表現が大ざっぱだと、大げさな対策を導きがちになる。再発防止策が広範囲に及べば負荷が高まり、かえって実行されにくい。文章表現は動作単位まで落とし込んで書き、対策を絞りやすくする癖を付けよう。
-
大ざっぱな「なぜ？」はダメ 問題は1つずつ解決するが吉
［第11回］
事象の表現が大ざっぱだと、続く「なぜ？」も大ざっぱになる。これでは議論が発散するだけで、的確な再発防止策など出てこない。問題を1つずつ絞り込んで、なぜなぜ分析するのが望ましい。
-
「なぜ？」の記述は1箱に1つ ワンカット表現で気づき得る
［第10回］
「なぜ？」を書く際は、1つの箱に1つの内容を記述する。複数の内容を長々と書くと、原因を見逃しやすい。写真を1枚1枚撮っていくように、一コマごとの記述が望ましい。
-
遅れの問題は時間を明確に 計画と実績の差で「なぜ？」
［第9回］
なぜなぜ分析でスケジュールの「遅れ」を扱うことは多い。その際は、冒頭の事象で「遅れた時間」の長さを具体的に記述する。曖昧な表現では「なぜ？」が抽象的になるので、数字を書き込む癖を付ける。
