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1 指揮系統が乱れた経緯

　今回は、情報が共有されずトラブルが続発したC工場の事例をみていく。まず、同工場の人員構成について説明しよう（図1）。トップである製造部長の傘下に複数の「課」があり、それぞれに課長がいる。課長の下には数人の職場リーダーが、さらにその下には数人～十数人の職場メンバーが所属しているという構成だ。

図1　C工場の人員構成
図1　C工場の人員構成
製造部長の下には複数人の課長が、課長の下にはさらに複数のメンバーが所属している。（出所：筆者）
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　同工場では、毎日の始業時に「朝会」と呼ぶ朝礼を実施していた。その日の生産の段取りをはじめ、品質に関する注意を伝える重要な機会である。時間は5～10分と短いものの、情報伝達の場として重視する製造部長のX氏が、自ら取り仕切っていた。