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 厚労省案に対して委員から明確な反対意見は出なかったが、「随時対応は出来高払いにしないと、オペレーターが説得しても何度も呼び出す利用者が出かねない」(訪問介護事業の経営者)との主張もある。この点について、厚労省は「ケアマネジメントすることが必要」(老健局振興課)と否定的な見解を示している。

 とはいえ、包括払いには事業者が最低限かそれ以下のサービスしか供給せずに報酬を受け取る恐れがあることも事実。そこで厚労省は、ケアマネジャーによるチェックなど、外部の目を入れて質を保つ案を示した(表2)。

表2◎サービスの質を担保する仕組み(厚労省案)
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 報酬の水準は明らかになっていないが、訪問介護と訪問看護の包括報酬を両方算定した場合、区分支給基準限度額のかなりの割合を占めることになりそうだ。しかし、これではほかの介護保険サービスを組み合わせて使えなくなる。

 そこで、24時間訪問サービスの利用者が通所介護や短期入所生活介護サービスを活用した場合、日割りの単価を計算。その分を新サービスの報酬から減額するスキームを厚労省は示した。例えば、短期入所生活介護と24時間訪問サービスを半月ずつ利用した際、新サービスの月額報酬から、短期入所生活介護の半月分の報酬を差し引く。

 介護報酬でもう一つ重要なのが、現行の訪問介護と24時間訪問サービスの併算定が認められるかどうか。厚労省案は、通院介助を除いて認められないとした。「(モデル事業のようにおおむね20分未満という)時間は規定せず、1回当たりのケアの時間や1日の訪問回数は利用者ごとに柔軟に決めて構わない」(厚労省振興課)からだ。