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ミドルを含めた「登場人物」を明らかにする

 「○○不十分」の場合は「○○しなかった」「○○できなかった」「○○しづらかった」のいずれにも取れる(図1)。3つは違う状態を指すので、その後の「なぜ」を間違える可能性が高まる。これでは再発防止策が意味のないものになる。上の3つでいえば、どれを指すのかを最初に見極めて、はっきりとそう書く。

図1●「○○不十分」は複数の解釈ができ、おかしな「なぜ」を誘発
図1●「○○不十分」は複数の解釈ができ、おかしな「なぜ」を誘発
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 そのためにも体言止めの表現はやめ、主語と述語を加えた平易な「文」を書く。これがなぜなぜ分析を始めるうえでの第一歩になる。

 主語を書くには、「誰が」したことかを明らかにする必要が出てくる。なぜなぜ分析に入る前には「登場人物」を書き出し、いきさつを人単位で時系列に沿ってフロー図にまとめておく。プロセスを矢印でつないでいくと抜け漏れが無くなり、「見落とされてきた業務プロセスの不完全な穴が見えてくる」。すると正しい「なぜ」を出せる。