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　見間違い、聞き間違い─。ミスは「間違いの4段階」のどこかで起きる。4段階とは「情報」の入手、「受け取り」「判断」「行動」を指す。特に冒頭の「～間違い」には必ず、潜在的なエラーの要因が隠れている。

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